Volledig invullen a.u.b.
Naam:
Postcode:
Plaatsnaam:
e-mail adres:
Geboortedatum :

Geslacht
Alleenstaand
Relatie
Getrouwd
Kinderen, zo ja thuiswonend of uit huis:
Heb je al eens eerder therapie gevolgd:
Zo ja welke en hoe lang is dat geleden?
Wat is voor jou de aanleiding om therapie online te starten:
Medicijngebruik:
Graag eventueel medicijngebruik zoals antidepressiva en slaapmiddelen vermelden
lichamelijke klachten:
Heb je lichamelijke klachten waarvan jezelf denkt dat die (mede) een psychische oorzaak hebben? Zo ja welke?
Naam en adres huisarts:
Andere belangrijke gegevens:
Zijn er andere belangrijke gegevens en /of gebeurtenissen waarvan je denkt dat die belangrijk zijn om te laten weten bij deze start van therapie online?
Heb je zelf nog vragen: :
Contra indicaties voor therapie online zijn:

1.   Overmatig alcohol en/of drugsgebruik
2. Psychiatrische klachten of reeds onder behandeling bij een psychiater.


 
\